Перемещение кожных лоскутов с полным отсечением их от донорского места и укладкой в другой зоне для вживления относится к свободной кожной пластике или трансплантации. Наиболее распространенным видом пересадки кожи является аутодермопластика, когда донор и реципиент представляют собой одно и тоже лицо.
Самым частым показанием для свободной пересадки кожи является наличие обширной гранулирующей поверхности (5 см 2 и более). Оптимальным методом аутодермопластики следует считать пересадку изолированного кожного лоскута. В зависимости от толщины срезанного слоя кожи для пересадки различают полнослойные (полные) и раСщепленные лоскуты.
Полнослойный кожный лоскут представляет собой собственно кожу. Толщина его позволяет осуществить пересадку только на хорошо васкуляризированную рану и при отсутствии опасности инфицирования. Пересадка полнослойного лоскута возможна на небольшие по размеру раны и используется при операциях на лице или для закрытия дефектов ладонной поверхности кисти и пальцев. Преимуществом полнослойного кожного лоскута является неподверженность его вторичной ретракции (сморщиванию) и аутолизу.
Расщепленный кожный лоскут состоит из эпидермиса и части собственно кожи. Одним из преимуществ расщепленного кожного лоскута можно назвать возможность покрытия чрезвычайно обширных дефектов кожи за счет “сетчатой” аутодермопластики, когда взятый лоскут перфорируют специальным аппаратом с нанесением сквозных отверстий в шахматном порядке. Это позволяет увеличить площадь его поверхности при растягивании в 3 - 6 раз. Другим преимуществом является отсутствие необходимости ушивания донорского места. Особенностью расщепленного кожного лоскута является его тенденция к первичному сморщиванию за счет сокращения коллагеновых волокон и, чем трансплантат тоньше, тем эта способность сильнее выражена.
Для забора необходимого размера и толщины расщепленного лоскута используют специальный аппарат, который получил название дерматом. В настоящее время применяются две конструктивные системы дерматомов - ручные (Колокольцева, Педжета-Худа ) и с электроприводом (роторные, салазочные). Забор трансплантата выполняют под общим обезболиванием. На смазанную вазелином и натянутую ассистеном кожу донорского участка накладывают установленный на определенную глубину среза дерматом и с легким нажатием приводят вращающиеся части аппарата в движение, продвигая его вперед. Донорское место закрывают стерильными марлевыми салфетками и накладывают давящую повязку. Заживление происходит на 10 - 14 сутки за счет разрастания эпителия волосяных мешочков и сальных желез. Сам трансплантат после промывания переносят на гранулирующую поверхность и аккуратно укладывают, поэтапно расправляя его от центра к периферии.
На сегодняшний день предложено достаточно много способов аутодермопластики:
1. Способ Я ц е н к о - Р е в е р д е н а . Под местной анестезией острым лезвием с наружной поверхности бедра, плеча или живота срезают тонким слоем трансплантаты диаметром 0,3 - 0,5 см. Эти кусочки кожи состоят из эпидермиса и частично сосочкового слоя дермы. Мелкими кожными аутотрансплантатами черепицеподобно покрывают гранулирующую рану и поверх накладывают асептическую повязку с индифферентной мазью на 8 - 12 суток. (Способ в настоящее время используется мало из-за быстрого лизиса большей части трансплантатов).
2. Способ Т и р ш а . Отдаленная модификация способа Яценко-Ревердена. Вместо небольших отдельных трансплантатов используются полоски кожи из эпидермиса и верхушки сосочкового слоя шириной 2 - 3 см и длиной 4 - 5 см. Взятыми на передней поверхности бедра полосками покрывают область дефекта кожи на 6 - 10 суток.
3. Способ Я н о в и ч а - Ч а й н с к о г о . По своей сути этот способ близок к способу Яценко-Ревердена. Отличие заключается в методике взятия лоскутков и покрытии ими гранулирующей поверхности. Трансплантаты забирают во всю толщину кожи и размещают в зоне дефекта не сплошь, а на расстоянии 0,3 - 0,5 см друг от друга. Это позволяет избежать сморщивания и аутолиза пересаженных лоскутов.
4. Способ Л о у с о н а - К р а у з е . После забора кожного лоскута больших размеров и покрытия им дефекта, трансплантат фиксируют к краям раны отдельными швами. Первые 2 - 4 дня после пересадки такой лоскут выглядит маложизнеспособным, однако покраснение его с 7 - 8 суток свидетельствует о приживлении. Преимуществом способа является сохранение в лоскуте волосяных луковиц.
5. Способ Д е г л а с а . Специальным инструментом-пробойником на растянутом донорском месте высекают кружки кожи на расстоянии 1 - 1,5 см друг от друга. Забирают полнослойный кожный лоскут, оставляя на донорском месте кружки кожи. Полученный полнослойный лоскут-сито помещают на гранулирующую поверхность и фиксируют к краям раны швами. Метод удобен тем, что позволяет закрывать без натяжения достаточно обширные дефекты кожи.
6. Способ Д р а г с т е д т а - У и л с о н а . Полнослойный кожный лоскут овальной формы берут на одну треть длиннее, но наполовину уже дефекта кожи предназначенного для закрытия. Острым скальпелем в шахматном порядке на лоскут наносят насечки, что при растягивании увеличивает его площадь. Образовавшимся сетчатым лоскутом закрывают гранулирующую рану и фиксируют его к краям последней отдельными швами. По сути этот способ является усовершенствованной модификацией способа Дегласа.
7. М е т о д “ п о ч т о в ы х м а р о к ”. Предложен в 1943 году A.Gabarro и позволяет восстанавливать кожный покров на поверхности значительно превышающей площадь используемых свободных кожных трансплантатов. Метод соединяет преимущества дерматомной и реверденовской пластики и дает возможность получить хороший косметический результат. По своей сути метод “почтовых марок” является логическим развитием так называемых “островковых методов” свободной кожной пластики. Срезанные дерматомом лоскуты наклеивают эпидермальной поверхностью на стерильную, плотную и эластичную бумагу, смазанную дерматомным клеем. Ножницами разрезают бумагу вместе с кожей на ленты, а затем на квадраты, треугольники или полосы. Полученные таким образом “марки” переносят на ожоговую поверхность.
8. М е т о д M o w l e n - J a c k s o n , или перемежающийся ленточный метод. Гранулирующие раны пластически замещают чередующимися полосами кожных ауто- и аллотрансплантатов. По истечении времени аллотрансплантаты рубцово сморщиваются, в то время как аутотрансплантаты разрастаются по направлению друг к другу, образуя в конечном итоге сплошное поле, разделенное узкими полосками параллельных линейных рубцов. Наиболее часто метод Mowlen - Jackson применяется при ожогах туловища. Однако с успехом может быть использован и при обширных гранулирующих ранах конечностей.
Кожная пластика с использованием расщепленного кожного лоскута является самым простым способом заживить обширные раневые поверхности.
Смысл этой пластики заключается в использовании тонкого 0,1-0,8 мм поверхностного слоя кожи, который забирается специальным инструментом дерматомом. Этот кожный лоскут перфорируется, что позволяет увеличить его площадь в несколько раз.
После этого он укладывается на подготовленную воспринимающую рану и фиксируется отдельными швами.
В результате операции пересаженная кожа врастает в рану и закрывает ее. Участок, откуда кожа забиралась заживает самостоятельно, так как ростковая часть кожи остается на месте.
Преимущества кожной пластики в Инновационном сосудистом центре
По сравнению с другими клиниками нашей страны Инновационный сосудистый центр имеет неоспоримые преимущества в применении методов пластической хирургии для лечения сосудистых больных. В нашей клинике закрытием кожных ран и трофических язв занимаются в специализированном отделении по лечению критической ишемии. Таким образом, лечением ран занимаются хирурги, которые и обеспечивают восстановление кровообращения, необходимое для успешного заживления раны.
Нам хорошо известно течение раневых процессов у пациентов и мы выбираем для каждого случая необходимое время и метод закрытия трофической язвы или раны. Для подготовки ран к пересадке кожи мы используем методы активной подготовки раневой поверхности. Перевязки и антибактериальные препараты назначаются с учетом чувствительности раневой микрофлоры.
Благодаря инновационным технологиям нам удается заживить такие раны, за которые не берется ни одна другая клиника в нашей стране!
Подготовка к кожной пластике
Для успеха кожной пластики необходимо соблюсти ряд условий. Организм человека должен быть стабилизирован по показателям крови, синтеза белка. Необходимо остановить инфекционный процесс. Условия для выполнения кожной пластики должны быть местными:
- Хорошая кровоточивость краев раны, активные сочные грануляции.
- Рана в стадии грануляции (без признаков активной инфекции и гнойного воспаления).
- Рана должна хорошо кровоснабжаться (предварительно кровообращение должно быть восстановлено).
- Рана должна быть ощищена от омертвевших тканей с помощью физических и химических методов.
Общие условия для выполнения кожной пластики:
- Уровень белка в крови должен быть не менее 60 г/литр.
- Уровень гемоглобина не менее 90 г/литр.
- Пациент должен быть стабилизирован по общему состоянию
Непосредственная подготовка к операции предполагает бритье места забора кожного лоскута, катетеризация мочевого пузыря, установка эпидурального катетера для анестезии.
Обезболивание
При операциях на конечностях используется преимущественно эпидуральная или спинальная анестезия. Преимущество их заключается в локальном воздействии на организм. Эпидуральная анестезия позволяет осуществлять продленное обезболивание в послеоперационном периоде.
С целью контроля над функциями сердечно-сосудистой системы к пациенту подключается специальный слядящий монитор.
Как проходит операция
Пациент помещается на операционном столе так, чтобы был обеспечен хороший доступ к ране. После обработки операционного поля и закрытия зоны операции стерильными простынями проводится хирургическая обработка трофической язвы или раны. Во время этой обработки удаляются все оставшиеся некротизированные участки тканей и обеспечивается точечное кровотечение из грануляций.
После этого производится забор расщепленного кожного лоскута. В толщу кожи нагнетается физиологический раствор, который приподнимает собственно кожу и облегчает ее разделение. После создания такой "водной подушки" производится забор лоскута с помощью специального инструмента - электродермотома. Это специальный дисковый нож, который выставляется на определенную толщину необходимого лоскута. После этого бритва этого дерматома снимает тончайший кожный лоскут нужного размера.
Для увеличения площади кожного лоскута его пропускают через специальный инструмент - перфоратор. Перфоратор в шахматном порядке наносит небольшие разрезы на лоскуте. Теперь лоскут при растягивании может покрыть площадь в несколько раз большую, чем его изначальная.
После перфорации лоскут размещают на раневой поверхности и моделируют по форме раны. С целью фиксации его подшивают тончайшими швами к краям раны и прижимают давящей повязкой.
Донорский участок закрывают конурной повязкой с антисептиком.
Особенности послеоперационного периода
Первую перевязку после пересадки лоскута желательно делать через 2-3 дня после операции. За это время большая часть лоскута прирастает к грануляционной ткани и не отрывается при смене повязки. В любом случае смену повязки надо проводить крайне аккуратно, снимая ее послойно с помощью инструмента.
Во время перевязки отмечается фиксация пересаженного лоскута к грануляциям, убираются не прихватившиеся кусочки кожи. Если отмечается локальная инфекция, то берется посев и используются повязки с антисептиками.
Донорскую рану можно не открывать, если не наблюдается признаков ее инфицирования. Достаточно поменять повязку сверху. Со временем кожа эпителизируется и повязка отойдет сама. Обычно через на 14 - 21 день после операции.
Прогноз после кожной пластики
Если операция проводится по показаниям, при условии устранения причин развития некрозов и трофических язв, то результаты кожной пластики очень хорошие. Правильно проведенная операция заканчивается успехом в 95% случаев. В послеоперационном периоде происходит постепенная замена пересаженной кожи своим эпидермисом, что проявляется в появлении небольших корочек, под которыми заметна молодая кожа.
Аутодермопластика может являться окончательным методом закрытия ран, если эта рана не находится на опорной поверхности или в области крупного сустава. В таких местах молодая кожа может повреждаться при нагрузке с образованием трофических язв. Для опорных и костных поверхностей лучше использовать полнослойную кожную пластику лоскутами на сосудистой ножке.
Наблюдение и лечение в послеоперационном периоде
Оперирующий хирург должен наблюдать пациента до полной эпителизации трофической язвы или раны, на которую была пересажена кожа.
В послеоперационном периоде могут назначаться препараты, которые уменьшают процесс рубцевания кожи в области пластики. Эти мази (Контратубекс) могут втираться в рану на протяжении 3-6 месяцев и способствуют формированию мягкого нежного рубца.
Окончательный исход операции по пересадке кожи зависит от течения сосудистого заболевания, которое послужило причиной образования трофической язвы или некротической раны. Поэтому основное наблюдение проводится за результатами сосудистого этапа лечения.
Рассматриваемый вид хирургического лечения ожога используют для закрытия раны. При выполнении такой операции у пострадавшего свободный лоскут кожи на здоровом участке, перемещают на раневую поверхность. Эта манипуляция нуждается в тщательной подготовке пострадавшего участка, регулярного контроля над состоянием больного.
Преимущества свободной аутодермопластики перфорированным кожным лоскутом
Данный вид операции популярен тем, что вероятность отторжения донорского трансплантата в этом случае мизерная. Сама процедура по технике не занимает много времени, не требует специфических навыков.
Однако проводить ее возможно в тех случаях, когда вследствие пострадало не более 20% кожи. Исходя из толщины кожного лоскута, что будет использоваться при данном виде манипуляции, различают:
- Расщепленные трансплантаты. Их толщина может составлять от 0.25 до 0,7 мм.
Преимущества такого донорского материала следующие:
- Взятие кожных лоскутов не требует много времени.
- Толщина расщепленных трансплантатов одинакова. В месте среза лоскут гладкий.
- Процесс выполнения среза кожного лоскута не сложен.
- Приживание указанного вида трансплантата происходит быстро, зачастую без осложнений.
- Возможно выполнять пересадку трансплантатов различных параметров.
- Заживление раны, что образовалась вследствие взятия трансплантата, происходит быстро.
- Через 1,5-2 месяца донорский участок можно вновь использовать для взятия лоскута.
К недостаткам использования указанного вида кожных трансплантатов относят:
- Сморщивание трансплантата в будущем (примерно на 1/3).
- Невозможность прогнозирования цвета донорского участка после пересадки.
- Полнослойные. Толщина таких трансплантатов будет варьироваться в пределах 0,8-1,1 мм.
Преимущества:
- Не так подвержены сморщиванию, как предыдущий вид трансплантатов.
- Сопротивляемость к воздействию внешних раздражителей достаточно высока.
- Окрас трансплантата не меняется.
- Под пересаженным лоскутом через некоторое время возникает подкожный слой. По своему составу он является достаточно непрочным – его возможно собрать в складку.
К числу недостатков полнослойных трансплантатов относят:
- Плохую приживаемость донорского лоскута.
- Невозможность пересадки объемных донорских участков.
- Потребность во вшивании донорской раны. В отдельных случаях может быть показана пластическая операция.
Техника, этапы аутодермопластики свободным перфорированным кожным лоскутом
При осуществлении рассматриваемого вида хирургического лечения ожогов, нужно обязательно соблюдать ряд правил:
- Ожоговая рана, на которую планируется проводить пересадку донорского лоскута должна быть качественно обработана.
- Трансплантат нужно извлекать с минимальным травмированием донорского участка.
- Временной интервал между взятием донорского лоскута, его перенесением на рану должен быть незначительный.
- Оперирующий должен обеспечить качественную фиксацию трансплантата.
- После операции больному необходим хороший уход.
- Принципы асептики никогда не могут быть проигнорированы.
- Врачи должны позаботиться о тщательном гемостазе прооперированного.
- По завершению манипуляции, в течение первых суток, требуется осуществить дренирование раны.
- Пересаженный лоскут должен пребывать в растянутом состоянии первые 7 дней после аутодермопластики. Это достигается посредством применения лигатур.
Аутодермопластика свободным лоскутом осуществляется в несколько этапов:
Видео: Аутодермопластика перфорированным кожным лоскутом.
Особенности заживления раны после свободной аутодермопластики перфорированным лоскутом кожи
Процесс заживления раны после проведения рассматриваемой манипуляции происходит в несколько этапов:
- Адаптация. В этот период у пересаженного лоскута происходит постепенное отмирание сосочкового слоя дермы, эпидермиса. Это связано с отсутствием его подпитки кровеносными сосудами. Длится этот период около 2-х дней;
- Регенерация. Пика активности этот процесс достигает в промежутке 5-10 дней после операции. В целом регенерация может длиться 2-3 месяца, после чего можно говорить о возобновлении структуры кожного покрова. Процесс регенерации кожи напрямую связан с восстановлением сети сосудов, что обеспечивают питание аутотрансплантата. На этапе регенерации полезными будут следующие мероприятия:
- Стабилизация. На этом этапе пересаженный участок кожи начинает снабжаться нервами, что сказывается на его чувствительности. Длительность данного этапа будет зависеть от вида используемого трансплантата: расщепленные трансплантаты приобретают чувствительность быстрее, чем полнослойные (через полтора года после операции). Начинается стабилизация через 2 месяца после операции: первыми возникают болевые ощущение, вторыми – тактильными, последними – чувствительность к температурным изменениям. О завершении стабилизации можно говорить, когда начинается потоотделение на прооперированном участке кожи. Указанное явление не характерно для операций, что проводились с применением расщепленных трансплантатов.
0,4-0,6 мм. Лоскут является расщепленным по толще, так что в донорской поверхности остаются кератинобласты и возможно её самостоятельное закрытие. Берутся бритвой, ножом Гамби или дерматомом (клеевым дерматомом Педжета, круговым М. В. Колокольцева). Донорскую поверхность дубят раствором перманганата калия или покрывают коллагеновым покрытием.
§ Цельным лоскутом
§ Лоскутом-ситом, лоскутом-сеткой
§ Марочным способом по Ж. Ревердену - С. М. Янович-Чайнскому (подцепляют кожу прямой иглой, после чего срезают бритвой натягивающиеся круглые кусочки кожи 5-8 мм толщиной около 1 мм)
Показания к свободной пересадке кожи:
1. Наличие свежей или гранулирующей раны, которую невозможно закрыть местными тканями (такие раны возникаютчаще всего после удаления опухолей лица);
2. Значительная атрофия альвеолярных отростков и связанная с этим необходимость углубления преддверия рта для обеспечения лучшей фиксации съемного пластинчатого протеза;
3. Наличие обширных рубцов между боковой поверхностью языка, дном полости рта и внутренней поверхностью нижней челюсти;
4. Обширные раны в полости рта после резекции верхней челюсти;
5. Синехии в носовых ходах и носовой части глотки (возникающие при травмах или воспалительных процессах);
6. Дефекты крыльев носа.
7. Наличие рубцов после ожогов.
Кожа для пересадки может быть взята с внутренней поверхности бедра или плеча, живота, а также боковой поверхности грудной клетки.
В зависимости от толщины лоскута различают:
1. Тонкий кожный лоскут (К. Тирш) толщиной до 0,3 мм. Состоит из эпидермального слоя и верхнего росткового слоя собственно кожи. В этих лоскутах мало эластических волокон. Поэтому они подвергаются сморщиванию вследствие рубцевания подлежащей ткани.
2. Расщепленный лоскут кожи толщиной от 0,3 до 0,7 мм. В расщепленный лоскут включается значительная часть эластических волокон сетчатого слоя кожи. Эти лоскуты нашли широкое применение, когда появились дерматомы различной конструкции.
3. Толстый лоскут толщиной свыше 0,8 мм. Включает все слои кожи.
Лучше всего приживает тонкий лоскут и хуже толстый. Для закрытия ран лица используют чаще всего расщепленный кожный лоскут; в полости рта - тонкий лоскут.
Эпителизация донорского участка при взятии тонкого и расщепленного кожного лоскута происходит за счет разрастания эпителия дериватов кожи (сальные и потовые железы, волосяные фолликулы). После взятия полнослойного кожного лоскута донорский участок требует пластического замещения.
Кожная пластика бывает первичной, вторичной и в виде пересадки кожи на грануляции.
Первичная кожная пластика предусматривает свободную пересадку кожи на свежую рану после острой травмы или на послеоперационную рану, сопровождающуюся большой потерей кожи. Первичная свободная кожная пластика нередко является составной частью комбинированных восстановительных операций. Она может сочетаться со всеми видами кожной пластики.
Вторичная свободная кожная пластика предусматривает пересадку кожи на раневую поверхность, образовавшуюся после иссечения различных гранулирующих ран. Грануляции должны быть удалены полностью. Свободная пересадка кожи чаще применяется при лечении ожогов. На лицо и шею, как правило, пересаживают кожу в виде единого лоскута по форме и размеру дефекта.
При пересадке кожи в полость рта, на лицо и шею необходимо соблюдать следующие правила:
1. Проведение общеукрепляющего лечения больного в предоперационном периоде.
2. Тщательная подготовка раневой поверхности, на которую предполагают пересаживать кожу: иссечение рубцовой ткани, тщательный гемостаз и выравнивание раневой поверхности.
3. Удаление с лоскута подкожной жировой клетчатки, которая препятствует склеиванию кожи с раной и задерживает их срастание.
4. Трансплантаты кожи, пересаживаемые в полость рта, должны быть, как можно тоньше, т.е. без соединительной ткани. Такие лоскуты приживаются значительно быстрее и прочнее. Если пересаживаемый кожный лоскут впоследствии будет испытывать давление (например, протезом), необходимо, чтобы он был более толстым (расщепленным или полнослойным).
5. Пересаживаемый трансплантат должен быть одинаковой толщины, т.е. срезать его нужно в одном слое. Это имеет особенно большое значение для получения ровного оттенка кожного трансплантата после его приживления на лице.
6. При пересадке кожи в полость рта, на нос или лоб следует учитывать (особенно у мальчиков) возможность роста волос на ней. Нужно применять тонкие расщепленные или эпидермальные лоскуты.
7. При пересадке нескольких лоскутов не следует оставлять между ними промежутков, так как после их приживления кожа приобретает мраморный вид.
8. Пересаженному кожному лоскуту необходимо обеспечить условия полного покоя на 10-12 суток.
9. Если пересажен кожно-жировой лоскут (в котором происходят более глубокие морфологические изменения, чем в эпидермальном, расщепленном или полнослойном кожном лоскуте), первая перевязка осуществляется не ранее 14-20-го дня.
При пересадке кожи необходимо соблюдать следующиеоперативно-технические принципы:
· тщательная подготовка воспринимающего ложа,
· атравматическая техника взятия трансплантата,
· быстрое перенесение трансплантата на раневое ложе,
· хорошая фиксация и тщательный послеоперационный уход,
· строгое следование правил асептики,
· тщательный гемостаз,
· дренирование раны в первые 24 часа,
· удержание трансплантата в состоянии растяжения на лигатурах в течение 7 дней после операции.
Техника пересадки.
1. Определяют размер и форму оставшейся незакрытой раневой поверхности с помощью целлофана или отмытой рентгеновской пленки. Рану присыпают стрептоцидом.
2. Очерчивают контуры выкройки на донорском участке. Затем по этим контурам производят разрез кожи, смазывают этот участок дерматомным клеем, прикладывают барабан дерматома и срезают лоскут нужной толщины.
3. Кожный лоскут с донорской почвы переносят на рану с помощью тонких держалок. К краям раны тонкими длинными капроновыми нитями пришивают трансплантат. Сверху накладывают повязку из марли, укрепленную концами капроновых нитей.
4. Обработка раневой поверхности на донорском участке.
5. Производится тщательная остановка кровотечения. Донорский участок припудривают стрептоцидом и закрывают сухой марлевой повязкой или повязкой, смоченной синтомициновой эмульсией. По мере эпителизации марлю по краям приподнимают и обрезают.
6. После взятия послойного дерматомного лоскута донорскую рану необходимо ушить.
Биологические основы и результаты свободной пересадки кожи. Можно выделить три периода перестройки в пересаженном кожном трансплантате: адаптации к новым условиям существования, регенерации и стабилизации.
1. Период адаптации длится двое суток. При этом имеет место бессосудистое питание аутотрансплантата. Эпидермис и сосочковый слой дермы некротизируются.
2. Период регенерации . Начало периода регенерации начинается с 3 дня, совпадает с началом реваскуляризации трансплантата и длится до конца 2-го, а иногда и 3-го месяца. Период регенерации завершается к концу 2 или 3 месяца восстановлением структур кожи. Наиболее активно процессы регенерации протекают между 5-ми и 10-ми сутками.
3. Период стабилизации аутотрансплантата начинается с 3-го месяца после пересадки и характеризуется медленно протекающими процессами совершенствования органных особенностей кожи.
Функционально полноценным покровом кожа становится только после реиннервации, которая при пересадке полнослойных и расщепленных лоскутов сначала появляется по периферии лоскута. Первой восстанавливается болевая, затем тактильная, позднее – температурная чувствительность. Критерием наступившей реиннервации в пересаженной коже является потоотделение, появляющееся в полнослойных, итальянских и филатовских лоскутах через 1-1,5 года после пересадки. В расщепленных лоскутах потоотделение не восстанавливается.
В ранние сроки исследования (от 9 до 28 дней) граница между пересаженным тонким аутокожным лоскутом и слизистой оболочкой еще хорошо видна. Ее можно определить по разнице в интенсивности краски и размеров клеток эпителия.
В более поздние сроки (от 40 до 103 дней) граница сглаживается, сохраняясь лишь в поверхностных слоях. Ее определяют по наличию рогового и зернистого слоев, которые постепенно истончаются.
В срок от 14 месяцев до 12 лет в пересаженном тонком лоскуте постепенно истончается роговой и зернистый слои.
ПЛОСКИЙ ЭПИТЕЛИЗИРОВАННЫЙ КОЖНЫЙ ЛОСКУТ (ПЭКЛ) И ОРГАННЫЕ ПЛАСТИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ (ОПМ) В ХИРУРГИИ СКВОЗНЫХ ДЕФЕКТОВ ЛИЦА И ШЕИ.
Показания к применению:
· сквозные дефекты лица и шеи, при устранении которых требуется одновременно восстановление как наружного покрова, так и внутренней эпителиальной выстилки;
· сквозные дефекты челюстно-лицевой области и шеи после неудавшихся попыток устранения их пластикой местными тканями;
· вторичная пластика с целью возмещения дефекта, возникшего в результате травмы и заживления раны после методически правильно проведенной хирургической обработки;
· возмещение дефектов после удаления опухолей в челюстно-лицевой области и шее;
· сквозные дефекты, края которых и окружающие ткани значительно рубцово изменены;
· обширные сквозные дефекты лица и шеи, когда использование местных тканей для образования лоскута является недостаточным.
Противопоказания к применению:
· тяжелое общее состояние больного, когда дополнительная травма, наносимая пластической операцией, может явиться причиной возникновения ряда тяжелых осложнений;
· резко выраженное воспаление в ране с вовлечением в процесс окружающих тканей;
· заболевания сердечно-сосудистой системы с явлениями декомпенсации;
· болезни крови, активная форма туберкулеза, инфекционные болезни, эпилепсия; менструальный цикл у женщин;
· гнойничковые заболевания кожи лица и шеи; гнойные синуситы, остеомиелит глазницы;
· повышенная температура тела;
· проявления сифилиса, волчанки, актиномикоза с локализацией в челюстно-лицевой области;
· наличие сквозных дефектов челюстно-лицевой области, устранение которых возможно пластикой местными тканями без ущерба пограничному органу и окружающим его тканям.
ТЕХНОЛОГИЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА.
1. Планирование операции :
· определение размеров, толщины, характера тканевой структуры создаваемого лоскута, его вида и области формирования;
· определение размеров и толщины расщепленного аутодермотрансплантата в области донорского участка;
· выбор варианта перемещения эпителизированного лоскута в область дефекта;
· определение показаний к коррегирующим операциям.
Толщина расщепленного дермотрансплантата - 0,25-0,4 мм. Такие дермотрансплантаты лучше переносят осмотическое питание, пропитывание тканевой жидкостью, не дают роста волос и обеспечивают самостоятельную эпителизацию донорских участков.
Размеры расщепленных аутодермотрансплантатов, как правило, определяются двойным размером раневой поверхности кожно-жировых лоскутов, так как вторая половина дермотрансплантата идет на закрытие поверхности материнского ложа, размеры которого всегда одинаковы с размерами выкроенного кожно-жирового лоскута.
При восстановлении типичной тканевой структуры частично или полностью утраченного органа лица и шеи в состав заготовляемого и формируемого ПЭКЛ включаются фасция, апоневроз, поперечно-полосатая мышечная ткань, надкостница или опорные ткани в виде хряща или кости. В этом случае ПЭКЛ называется органным пластическим материалом (ОПМ).
2. Обезболивание. Предпочтение отдается местному обезболиванию – инфильтрационной анестезии 0,25-0,5% раствором новокаина с обязательной дооперационной медикаментозной подготовкой больных. У отдельных пациентов (дети, непереносимость к местноанестезирующим препаратам, сложные варианты комбинированной кожно-костной пластики, отсутствие необходимости формирования эпителизированного лоскута в отдалении от дефекта) пластические операции производятся под интубационным наркозом.
3. Образование ПЭКЛ и ОПМ.
Донорские участки - внутренняя поверхность плеча и бедра.
ПЭКЛ могут быть образованы как на одной, так и на двух ножках, а может быть сформирован и Т-образный лоскут.
При необходимости усиления жизнеспособности тонких эпителизированных лоскутов целесообразо производить формирование их на одной ножке в два этапа. На первом этапе производится образование эпителизированного лоскута Г-образным разрезом, формируется погружной трансплантат, который фиксируется в область дефекта. На втором этапе – через 7-9 дней параллельно большой стороне лоскута производится разрез тканей до края погружного расщепленного дермотрансплантата с последующим гемостазом и послойным зашиванием раны.
В выборе варианта перемещения ПЭКЛ и ОПМ в дефект, определяющим является образование лоскута вблизи или в отдалении от дефекта. В первом случае эпителизированный лоскут может быть перенесен в дефект в один или два этапа.
Во втором случае могут быть использованы также два варианта:
I – перемещение эпителизированного лоскута в дефект в два этапа (из области плеча, грудной клетки, надплечья),
II – через дополнительный этап приближения лоскута к дефекту с последующим двухэтапным перенесением в дефект (передняя стенка живота). Используя последний вариант перемещения пластического материала в дефект, возникает необходимость в дополнительном этапе пластики, что несомненно удлиняет общие ее сроки.
При других вариантах перемещения пластическое возмещение сквозных дефектов выполняется в два или в три этапа в зависимости от области формирования лоскута и его вида. Первый этап заключается в образовании ПЭКЛ или ОПМ. В определении размеров, толщины лоскута, тканевой структуры, области его формирования основными данными являются размеры, глубина, локализация сквозного дефекта, а также степень выраженности косметических и функциональных расстройств. Второй этап пластики в одних случаях является окончательным, так как во время его полностью возмещается дефект. В других случаях этот этап является промежуточным, при выполнении которого осуществляется перенесение и подшивание свободного конца эпителизированного лоскута к краям дефекта, частичное закрытие его. У таких больных третий этап завершающий и заключается в отсечении питающей ножки лоскута, окончательным закрытием дефекта и формирования органа.
Пластика в два этапа может осуществляться в течение месяца, в три этапа в течение 1,5-2 месяцев.
При завершении пластики с целью получения лучших эстетических и функциональных результатов у части больных следует планировать предварительные (через 14-21 день), а также окончательные (через 1-1,5 месяца) коррегирующие операции.
Послеоперационный период.
Обеспечению условий приживления способствуют следующие моменты:
· ежедневные перевязки в течение первой недели после каждого этапа пластики,
· асептическое удаление подлоскутного экссудата по мере его накопления,
· наложение повязок, обеспечивающих оптимальное давление на лоскут,
· применение усиленной послеоперационной локальной оксигенации с помощью концентрированных растворов (5-10%) перекиси водорода,
· местная гипотермия лоскута.
Антибактериальная, общеукрепляющая и комплексная витаминотерапия являются составными частями общего плана послеоперационного лечения таких больных. Для придания большей эластичности, функциональной подвижности, развития хорошего кровообращения в воссозданном органе или его части при завершении пластики после снятия швов необходим лечебный массаж и миогимнастика.
Больные должны быть обеспечены высококалорийной, витаминизированной полноценной жидкой пищей, которую пациенты принимают через поильник Пирогова, тонкие зонды, введенные в желудок через нос. У больных, у которых ранее была наложена гастростома, питание осуществляется через нее.
У ослабленных больных, которым пластическое возмещение сквозных дефектов откладывать нежелательно как в пред-, так и в послеоперационном периоах должна проводиться общеукрепляющая терапия.
Осложнения :
1 группа – осложнения, которые не изменяют общего плана пластики, не удлиняют ее сроков и могут быть устранены на этапах их возникновения;
2 группа - осложнения, которые удлиняют срок одного из этапов пластики, не изменяя общего плана и ее в целом;
3 группа - осложнения, которые вызывают не только удлинение сроков пластики, но и изменяют ее план в связи с необходимостью повторного выполнения одного из ее этапов.
К первой группе относится инфицирование подлоскутного экссудата. Активно начатые общие и местные мероприятия по ликвидации стафилококковой инфекции позволяют устранить это осложнение. Для предупреждения его не должно иметь место введение между эпителиальными выстилками марлевого или резинового дренажа.
Методика периодического асептического выпускания подлоскутного экссудата путем простого разведения краев послеоперационной раны между двумя швами не дает подобных гнойных осложнений и не нарушает условий погружения.
Ко второй группе осложнений относится частичный краевой поверхностный некроз ПЭКЛ или ОПМ, который является проявлением местного нарушения кровообращения в лоскуте.
Причиной развития такого осложнения являются технические погрешности в выполнении операции (нарушение принципа однослойной препаровки тканей, чрезмерное затягивание узлов при наложении швов).
Для предотвращения таких осложнений необходимо соблюдение нюансов и правил техники и методики операций, применение местной гипотермии и оксигенации тканей.
К третьей группе осложнений относится полный некроз ПЭКЛ или ОПМ. Причиной развития этого осложнения является недостаточное кровоснабжение этого пластического материала с последующим тромбозом сосудов и развитием некротического процесса. К этой же группе осложнений относятся и отрывы лоскутов во время приживления к краям дефектов. Проведение седативной терапии, выполнение всех назначений и ограничений врача больным в послеоперационном периоде, обеспечение достаточно прочной фиксации вынужденного временного положения верхних конечностей способствует успешному приживлению ПЭКЛ и ОПМ.
2. Анатомо-хирургическое обоснование оперативных вмешательств при ОДН: коникотомия, трахеостомия.
Различают трахеотомию верхнюю, нижнюю и среднюю. При верхней трахеотомии трахею рассекают над перешейком щитовидной железы в области первых двух колец; при нижней трахеотомии -- ниже перешейка щитовидной железы, захватывая обычно пятое и шестое кольца; при средней трахеотомии - на том месте, где лежит перешеек щитовидной железы. Последняя возможна только после предварительной перевязки и пересечения перешейка щитовидной железы. Нужно иметь в виду, что у пожилых людей гортань стоит ниже и перешеек щитовидной железы лежит не на первых кольцах трахеи, а несколько выше, на гортани.
Показанием к трахеотомии является стеноз гортани и верхнего отдела трахеи любого происхождения, если консервативное лечение не дало или не может дать эффекта. Разумеется, трахеотомия во всех случаях должна производиться ниже стенозированного участка. При наличии неустранимого другими способами стеноза гортани трахеотомия не имеет противопоказаний. В настоящее время в связи с развитием торакальной хирургии и применением активных методов лечения таких заболеваний, как полиомиелит, столбняк, ботулизм, миастения, бульбарные нарушения, тяжелые травмы мозга и ряд других состояний, показания к трахеотомии значительно расширились. При всех указанных заболеваниях часто наступает механическое затруднение вентиляции дыхательных путей вследствие нарушения функции дыхательной мускулатуры, паралича кашлевого рефлекса и скопления обильного количества слизи в нижних отделах дыхательных путей. При этих состояниях трахеотомия не только создает возможности для отсасывания слизи и оксигенотерапии, но и является самым рациональным мероприятием для организации интратрахеального управляемого дыхания специальными аппаратами. Беккер и Мацкер считают трахеотомию и управляемое дыхание более целесообразными мероприятиями, чем применение искусственных легких.
В лечебном учреждении инструментарий для трахеотомии должен быть всегда наготове в стерильном биксе. Инструментарий состоит из 2 скальпелей, 2 хирургических и 2 анатомических пинцетов, 6-8 кровоостанавливающих зажимов, элеватора и желобоватого зонда, 2 тупых и одного однозубчатого острого крючка, иглы Дешампа, набора трахеотомических трубок (от № 1 до № 5), расширителя Труссо, хирургических игл с иглодержателем.
Подготовка больного должна заключаться во введении ему 1% раствора морфина или промедола от 0,1 до 1 г (в зависимости от возраста) и укладки его на столе в таком положении, чтобы ему было по возможности легче дышать.
Наиболее удобным положением для трахеотомии является лежачее с запрокинутой головой. Однако при таком положении резко усиливается одышка. Поэтому хирургу необходимо приспособиться к условиям, более приемлемым для больного, и оперировать иногда даже в сидячем положении (Н. Ф. Бохон).
Чтобы гарантировать успех реконструктивных мероприятий при устранении дефектов кожи и мягких тканей, хирург должен иметь глубокие знания по анатомии и физиологии кожных трансплантатов и местных лоскутов. Они обеспечивают необходимое понимание не только того, какой заместительный материал следует выбрать (кожа; кожа с подкожной клетчаткой или их комплекс, включающий также подлежащий хрящ или кость), но и то, какими свойствами планируемый трансплантат или лоскут должны обладать (контур, цвет, характер кровоснабжения, наличие сально-волосяных единиц).Точный учет этой информации позволяет разработать обоснованный хирургический план. Во многих случаях предоперационное планирование гораздо сложнее, чем операция. В этой главе дается обзор анатомии и физиологии кожных трансплантатов и местных лоскутов, с акцентом на процессы оценки и эстетического закрытия дефектов кожи и мягких тканей лица.
КОЖНЫЕ ТРАНСПЛАНТАТЫ
Кожный трансплантат - это островок эпидермиса и дермы, хирургически отделенный от донорского места; его кровоснабжение переносится и далее зависит от реципиентной области.
Различают расщепленные и полнослой- ные кожные трансплантаты.
Расщепленные кожные трансплантаты
Расщепленные кожные трансплантаты (РКТ), также известные как трансплантаты Тирша (Thiersh), обычно забираются дерматомом или лезвием бритвы. Они состоят из эпидермиса и поверхностного (сосочкового) слоя дермы. Тонкие РКТ могут иметь толщину 0,02-0,025 см, тогда как толстые (стандартные) РКТ имеют толщину 0,04-0,045 см. Толщина эпидермиса и дермы зависит от локализации на теле, цвета кожи, возраста, также она обычно больше у лиц мужского пола. Кожа взрослого человека в 3,5 раза толще, чем кожа новорожденного. Толщина кожи у ребенка в возрасте 5 лет приближается к таковой у взрослого человека.
Измерения толщины эпидермиса и дермы показали, что она колеблется от 0,04 см до 0,36 см в разных возрастных, половых группах, а также зависит от локализации. Кожа век самая тонкая, а кожа подошв стоп - самая толстая. Хотя РКТ используются широко, при реконструкциях на лице они имеют ограниченное применение из-за своей тенденции к сокращению.
Чем тоньше трансплантат, тем больше степень его сокращения, но также тем выше и вероятность его приживления.
Расщепленные кожные трансплантаты обычно более светлые, имеют другую структуру и меньшую толщину, чем соседняя кожа. Для увеличения площади поверхности на РКТ могут наноситься мелкие насечки, однако это в дальнейшем истончает трансплантат и может ухудшить эстетический результат. В реконструкциях на лице РКТ используются для закрытия больших дефектов ВЧКГ, а также дефектов, связанных с иссечением опухолей, имеющих высокую степень инвазии или неопределенные границы, когда особенно важно постоянное послеоперационное наблюдение за зоной иссечения.
Полнослойные кожные трансплантаты
При формировании полнослойного кожного трансплантата (ПКТ) эпидермис и дерма от донорского места отделяются на всю толщину и затем пересаживаются на область дефекта. Для получения трансплантата нужной толщины подкожный слой с него может срезаться. Волосяные фолликулы сохраняются, так что рост волос может возобновиться.
Полнослойные кожные трансплантаты не сокращаются, не меняют цвет и структуру. Эти трансплантаты толще РКТ, они медленнее реваскуляризируются и частота их отторжения выше. Для обеспечения приживления трансплантата требуется полноценное кровоснабжение реципиентного ложа.
Полнослойные кожные трансплантаты более устойчивы к вертикальным нагрузкам, чем РКТ. Донорскими местами для ПКТ являются кожа околоушной области, надключичной области и, иногда, - щечно-губной складки. Донорское место ПКТ не имеет эпидермальных элементов, которые могут стать источником эпителизации, поэтому его необходимо ушивать первично или закрывать РКТ. Полнослойные кожные трансплантаты особенно хороши для закрытия дефектов лица, захватывающих кончик носа, боковую поверхность ушной раковины и веки.
Дермальные трансплантаты
Дермальные трансплантаты формируются из дермы после отделения покрывающего ее эпидермиса. Эти трансплантаты очень надежны, устойчивы к инфекции и могут погружаться под поверхность кожи.
При таком утапливании эпидермальные элементы атрофируются и становятся неактивными; однако обнажившийся трансплантат или трансплантат, используемый поверхностно, может реэпителизироваться. Дермальные лоскуты используются для закрытия дефектов в полости рта или для подкожной имплантации с целью приращения объема или изменения контура. В настоящее время многие пластические хирурги заменяют дермальные лоскуты официнальным безжировым дермальным трансплантатом (Alloderm, фирмы ≪LifeCell Согр≫, США), используя его для приращения объема или изменения контура при различных дефектах на лице.
Васкуляризация кожных трансплантатов
Как РКТ, так и ПКТ являются разновидностями свободной пересадки ткани с донорского на реципиентный участок, где требуется образование новой структуры кровоснабжения. Реваскуляризация кожных трансплантатов проходит несколько фаз: имбибиция (пропитывание), реваскуляризация и организация.
Фаза серозного пропитывания
Начальная фаза серозного пропитывания или плазматической циркуляции продолжается около 48 ч. Питание трансплантата зависит от пропотевания плазмы из расширенных капилляров в принимающее ложе. Свободная от фибриногена сыворотка, а не плазма, пропитывает трансплантат, питая его. Эритроциты проникают через фибриновый сгусток и пассивно скапливаются в сыворотке под трансплантатом, являясь источником его отека. По мере реваскуляризации новый кровоток замещает плазмоподобную жидкость в трансплантате.
Фаза реваскуляризации
Зачатки сосудов начинают врастать в поддерживающую фибриновую сеть в первые 48 ч. Реваскуляризация осуществляется за счет как прямого врастания в трансплантат кровеносных сосудов материнского ложа (неоваскуляризация), так и образования анастомозов между сосудами трансплантата и ложа (срастание). Хотя срастание сосудов ложа и трансплантата имеет место, первичный способ реваскуляризации зависит от врастания сосудов ложа в дерму трансплантата. Лимфообращение между трансплантатом и материнским ложем начинается между четвертым и пятым днями после операции.
Фаза организации
Фаза организации начинается через 5 ч после трансплантации. На границе между трансплантатом и ложем образуется фибриновый сгусток, который также способствует приклеиванию трансплантата к материнской поверхности. Лейкоциты начинают инфильтрировать глубокие слои трансплантата; по мере реваскуляризации они заменяются фибробластами. К седьмому или восьмому послеоперационному дню фибробластная инфильтрация фибринового сгустка продолжается по мере создания коллагенового матрикса. К девятому дню трансплантат плотно фиксируется благодаря новой кровеносной системе и работе фибробластов. В пределах 2 месяцев начинается регенерация нервных структур, которые внедряются в трансплантат из основания и по сторонам, следуя за рассасывающейся неврилеммоцитарной оболочкой. Кожные трансплантаты редко приобретают нормальную чувствительную иннервацию после приживления.
Донорские участки
При выборе донорского участка для РКТ хирург должен учитывать ряд факторов. К ним относятся: характеристики донорской кожи (цвет, структура, толщина и кровоснабжение), требуемое количество кожи, необходимость наличия волос на трансплантате, удобство и возможность деформации. Большинство донорских участков на голове и шее имеет великолепное кровоснабжение; однако для обеспечения разнообразия цвета, структуры и толщины кожи используются и другие различные донорские участки. Хорошими местами для забора кожных трансплантатов являются околоушная область, верхнее веко, щечно-губная складка, а также надключичная область и живот.
Кожа околоушной области тонкая, лишена волос и имеет подходящую для лица структуру и цвет. Здесь можно осуществить забор ПКТ и использовать его для замещения дефектов носа и щеки. Этот донорский участок обычно позволяет закрывать дефект первично. Полнослойный кожный трансплантат из кожи верхнего века можно забирать у пациентов с избытком кожи в этой области. Такой лоскут может быть полезен для закрытия дефектов противоположного века, ушной раковины, преддверия носа и наружного слухового прохода. Для обеспечения симметричности следует иссекать кожу обоих верхних век. Этот донорский участок дает ограниченное количество кожи и требует первичного закрытия образующегося дефекта. Большие по площади ПКТ можно получить из надключичной области или с живота.
Полнослойный кожный трансплантат из щечно-губной складки удобно использовать для реконструкции кожных дефектов носа. Цвет, структура и толщина этой кожи делают ее подходящей для восстановления дефектов кончика носа. Щечно-губное донорское место можно закрыть первично, оставив незаметный рубец. Комбинированные (кожные и хрящевые) лоскуты можно забирать из наружного уха для реконструкции дефектов края носа или противоположного уха. Переднебоковая поверхность бедра и живот представляют собой большие области для забора РКТ и дермальных трансплантатов. Полнослойные кожные трансплантаты из этих областей плохо подходят к лицу по цвету и структуре.
Хирургическая техника
Обычно для забора кожных трансплантатов используются скальпель, электрический или пневматический дерматом. Пневматические дерматомы Брауна (Brown) и Циммера (Zimmer), а также электрический дерматом Педжета (Padget) являются идеальными инструментами для получения непрерывных однородных кожных трансплантатов. Донорский участок обрабатывается бактерицидным раствором и высушивается. На кожу донорского участка и лезвие дерматома наносится тонкий слой минерального масла. С помощью дерматомов Брауна или Педжета можно получать лоскуты толщиной 0,025-0,045 см.
Дерматом располагается под углом примерно 45° к коже донорского участка и включается до контакта с ней. Кожа донорского участка по мере продвижения дерматома аккуратно натягивается с равномерным усилием. Такая техника гарантирует забор хорошего трансплантата. При этом будет отмечаться кровотечение из дермальных капилляров кожи донорского участка. До фиксации окончательной повязки, для обеспечения временного гемостаза на донорский участок накладывается фторопластовая ткань, пропитанная раствором адреналина в концентрации 1:50000.
На донорский участок необходимо наложить какое-либо полупроницаемое покрытие типа Opsite или куска Xeroform, а затем давящую повязку типа Kerlix или Асе. Реэпителизация донорского участка происходит в течение 2-3 нед. При заборе кожного трансплантата полоска расщепленной кожи (0,03-0,04 см) поднимается, как было описано, но оставляется прикрепленной с одного конца. Полоса дерматомного рассечения должна суживаться, так чтобы можно было иссечь полоску дермы (0,03-0,035 см). Расщепленный кожный трансплантат укладывается поверх дефекта и фиксируется к ложу швами или скобками. Подготовка принимающего ложа важна для обеспечения приживления трансплантата. Она должна включать достижение адекватного гемостаза, удаление некротических и инфицированных тканей. Фиксации трансплантата на кость или хрящ, не закрытые надкостницей или надхрящницей, следует избегать, так как они не создают хорошо кровоснабжаемого ложа.
Расщепленный кожный трансплантат можно сделать сетчатым в специальном устройстве, что увеличит площадь его поверхности и даст возможность для оттока серозной жидкости из области реконструкции. К сожалению, сетчатые трансплантаты становятся более тонкими, чаще сокращаются и приживляются в виде гладкой, тонкой, атрофичной кожи. Если сформирован лоскут соответствующего размера, в нем можно сделать скальпелем множественные маленькие насечки (5-6 мм), которые позволят серозной жидкости дренироваться из-под трансплантата. Трансплантат может фиксироваться к ложу швами или скобками. Наиболее важным фактором успеха пересадки РКТ является его иммобилизация и давление сверху.
Это предотвращает миграцию трансплантата и, таким образом, ограничивает силы, растягивающие лоскут, которые направлены на разрыв любых вновь образующихся сосудистых связей. Для дополнительного гемостаза и фиксации трансплантата к принимающему ложу может применяться фибриновый клей. Давящая ватно-марлевая повязка удерживается на месте путем связывания над ней концов кожных швов. Иногда для создания давления на трансплантат в ухе или твердом небе можно использовать стент. Повязки обычно снимаются через 7-10 сут.
Кожные трансплантаты можно хранить при низких температурах. Трансплантаты заворачиваются в марлю, пропитанную раствором Рингер-лактат или физиологическим раствором, и хранятся в стерильном контейнере, при температуре +4 °С. Трансплантат не должен ни при каких обстоятельствах полностью погружаться в изотонический раствор во избежание его мацерации. Через 14 сут хранения при температуре +4 °С дыхательная активность кожного трансплантата сокращается на 50%.
КОЖНЫЕ ЛОСКУТЫ
Кожный лоскут состоит из кожи и подкожной ткани, которая перемещается из одной части тела в другую, будучи соединенной с ней сосудистой ножкой, специально сохраненной для кровоснабжения лоскута. Взаимоотношения сосудистой ножки и лоскута могут быть разнообразными в зависимости от ориентации дефекта и лоскута. В некоторых случаях она может пересекаться и перемещаться в отдаленную область путем микрососудистого анастомозирования с реципиентными питающими сосудами (микрососудистый свободный лоскут). Свободное микрососудистое перемещение тканей может применяться для фасции, кожи, или сочетания кожи, мышцы и кости.
Раны и дефекты могут закрываться кожным трансплантатом или кожным лоскутом. Хотя возможность применения кожного трансплантата рассматривается в первую очередь, есть множество обстоятельств, при которых требуются кровоснабжаемые лоскуты. Например, когда принимающее ложе плохо кровоснабжается и неспособно питать свободный кожный трансплантат или когда лоскут лучше подходит по цвету и структуре. При планировании реконструкции дефекта лица хирург должен учитывать его локализацию, заметность этой области и мнение пациента относительно окончательного эстетического результата. Некоторые особые ситуации касаются резекции опухолей с высоким риском рецидива или когда границы требуемого иссечения не ясны. В таких случаях рекомендуется использовать временные РКТ, чтобы иметь возможность постоянно наблюдать за возможным рецидивированием. Если после достаточного периода наблюдения рецидива не происходит, можно выполнить реконструкцию дефекта подходящим лоскутом.
Сосудистая анатомия кожи
Перед тем как начать применять местные лоскуты для реконструкции, нужно понять анатомические варианты кровоснабжения кожи. Кожа кровоснабжается из двух основных сосудистых источников: мышечно-кожных сосудов и непосредственно кожных сосудов. Мышечно-кожные сосуды берут начало от сегментарных сосудов; они анастомозируют с осевыми сосудами, располагающимися под мышцами.
От сосудов мышц берут начало перфорирующие мышечно-кожные ветви, которые проникают в подкожную ткань. Они обеспечивают основное кровообращение в коже, особенно на туловище и конечностях. После проникновения в глубокие слои сетчатого слоя дермы эти сосуды дают ветви к двум горизонтально расположенным микрососудистым сплетениям дермы. Более глубокое сплетение, которое располагается между дермой и подкожной фасцией, кровоснабжает придатки кожи, волосяные фолликулы и потовые железы. Отростки этого глубокого сплетения анастомозируют с сосудами поверхностного сплетения, расположенного в сосочковом
слое дермы.
Сегментарные сосуды, анастомозы и осевые сосуды также дают начало определенному числу непосредственно кожных сосудов, лежащих над мышечной фасцией параллельно коже. Эти артерии обеспечивают дополнительный кровоток в коже. Кровь из кожных артерий оттекает в подкожные вены, соединенные между собой коммуникантным сосудом. Непосредственно кожные артерии дают ветви к двум микроциркуляторным сплетениям дермы и обеспечивают основное кровообращение в ВЧКГ и коже лица.
Планирование лоскутов
Произвольные лоскуты
Произвольные лоскуты или лоскуты произвольной формы (местные кожные лоскуты) являются наиболее частым типом лоскутов, используемых для реконструкции кожных дефектов головы и шеи. Они создаются путем препаровки на уровне подкожного жира. Их артериальное кровоснабжение осуществляется перфорирующими мышечно-кожными сосудами основания лоскута, исходящими из сегментарных сосудов, лежащих под мышцей и подкожным слоем. Кровоток в свободной части лоскута обеспечивается анастомозами между глубоким дермально-субдермальным сплетением и более поверхностным сплетением сосочкового слоя дермы.
Лоскуты произвольной формы можно подразделить на два основных типа: перемещаемые лоскуты и поворотные лоскуты (которые могут включать транспозиционные лоскуты). Приживаемость лоскутов произвольной формы непредсказуема. В работе опровергнута ранняя доктрина, согласно которой для гарантии жизнеспособности лоскута соотношение длины к ширине должно быть равно 1:1. Большинство лоскутов могут создаваться с соотношением длина/ширина 3:1 и более, если на лице лоскут имеет кровоснабжение осевого типа непосредственно через кожные сосуды (например, парамедиальный лоскут на лбу).
Аксиальные лоскуты
Аксиальные лоскуты или лоскуты осевой конфигурации (артериальные лоскуты) получают кровоснабжение непосредственно от кожных артерий, исходящих из сегментарных, осевых артерий или артериальных анастомозов. Аксиальные лоскуты могут иметь большее соотношение длина/ширина, чем лоскуты произвольной формы. Дистальная, свободная часть лоскута по характеру кровоснабжения является произвольным лоскутом. Исходя из этого, динамическая сосудистая область больше анатомической области.
Это подтверждает концепцию ангиосомы, которая представляет собой область кожи, включающую лоскут, питаемый аксиальным сосудом, способным расширяться по ходу сообщения последнего с ветвями прилежащих сосудов. Артериальные лоскуты питаются конкретным сосудом: дельтопекторальный -внутренней артерией молочной железы, лобный - надблоковой артерией, лоскут ВЧКГ - поверхностной височной артерией. Преимуществом такого лоскута является то, что закрытие кожей большой области может обеспечиваться одномоментно без включения в лоскут объемной подлежащей мышцы. Основание лоскута должно быть, всего лишь, достаточно широким для того, чтобы сопровождать сосуд, питающий лоскут.
Свободные лоскуты
В прошедшее десятилетие благодаря развитию микрохирургических технологий стала возможной свободная пересадка ткани на микрососудистом анастомозе. Эти методики позволяют пластическому хирургу одномоментно перемещать свободные лоскуты осевой конфигурации, содержащие кожу (фасциально-кожные), кожу и мышцу (мышечно-кожные) или кожу, мышцу и кость (костно-мышечно-кожные или костно-кожные), с донорского участка в отдаленное принимающее ложе. Под микроскопом видно, что осевая артерия и вена, питающие лоскут, анастомозируют с реципиентными сосудами, расположенными по соседству с дефектом на голове и шее. Донорскими участками для кожи (фасциально-кожные лоскуты) являются предплечье (свободный лучевой лоскут предплечья), свободный лоскут с боковой поверхности руки и свободный лоскут с боковой поверхности бедра.
Ткани окололопаточной, лопаточной, малоберцовой областей и зоны крыла подвздошной кости являются великолепными донорскими объектами, когда дефект захватывает кость и окружающие мягкие ткани. Если для реконструкции дефекта требуется большой объем ткани, хорошими донорскими местами могут служить прямая мышца живота и широчайшая мышца спины. Эти лоскуты обычно забираются как мышца с покрывающей ее кожей. Хотя свободное перемещение тканей требует отработанной хирургической техники, специального оборудования и увеличивает время операции, оно дает хирургу прекрасную альтернативу для реконструкции сложных дефектов головы и шеи. В оставшейся части главы внимание сосредоточено на использовании различных лоскутов произвольной конфигурации для реконструкции дефектов лица.
Хирургическое планирование и закрытие раны
Большинство дефектов лица, встречающихся пластическим хирургам, может быть устранено путем первичного закрытия или с помощью местных кожных лоскутов. Выбор соответствующего метода закрытия дефектов лица требует понимания биомеханики закрытия раны.
Биомеханика закрытия раны
Оптимальное закрытие раны требует понимания механики мягких тканей и принципов заживления ран. Механические свойства кожи первично связаны с ее коллагеновым и эластиновым составом. Коллаген I и III типов обеспечивает основной поддерживающий каркас для внеклеточного вещества дермы. Эластические волокна в сочетании с коллагеном дают эластичность или относительную легкость деформации кожи. При растяжении кожи на кривой ≪напряжение-натяжение≫ выявляется период небольшой деформации (отрезок I), который первично зависит от тонкой эластиновой сети. На отрезке II этой кривой случайно расположенные коллагеновые волокна начинают удлиняться в направлении действия силы, и деформация становится более трудной. Позднее, на отрезке III , все коллагеновые волокна ориентируются в соответствии с направлением действия силы и возможна лишь незначительная деформация.
Клинически, когда попытка закрытия раны приводит к избыточному натяжению (отрезок III кривой напряжение-натяжение), дополнительное усилие не приводит к смещению ткани что свидетельствует о том, что нужно прибегнуть к другим методам закрытия (трансплантатам или лоскутам). Избыточное натяжение кожных лоскутов может привести к их некрозу из-за уменьшения кровотока, особенно в лоскутах с пограничной жизнеспособностью. В исследованиях на животных с использованием кожных лоскутов произвольной формы шириной 2 см было установлено, что любой лоскут, имеющий длину более 6 см (соотношение длина/ширина более 3:1), подвергается некрозу независимо от натяжения. Любой лоскут менее 2 см длиной (соотношение длина/ширина менее 1:1) оставался жизнеспособным независимо от натяжения.
Лоскуты промежуточной длины были наиболее подвержены влиянию натяжения. Лоскуты, пришитые под натяжением 250 г или менее, имели тенденцию к приживлению, тогда как пришитые с более высоким натяжением подвергались некрозу. Это исследование усиливает клиническое впечатление, что натяжение лоскутов пограничной жизнеспособности повышает частоту некрозов. В другом исследовании увеличивающееся натяжение сообщалось кожным лоскутам произвольной конфигурации у поросят, и в четырех участках лоскутов допплеровским лазером измерялся кровоток. При увеличении натяжения кровоток уменьшался и полностью прекращался при усилии около 250 г. В качестве обобщения: натяжение обязательно уменьшает кровоток в кожных лоскутах; в лоскутах с отличным кровотоком натяжение может не быть критическим фактором, но при пограничной жизнеспособности оно увеличивает частоту некротизации.
Внутреннее напряжение в коже с течением времени изменяется. Ползучесть - это увеличение растяжения (изменение длины по сравнению с первоначальной), отмечаемое при помещении кожи под постоянную нагрузку. Релаксацией напряжения называется уменьшение напряжения в лоскуте, когда кожа испытывает постоянное растяжение. Хирурги, которые применяют тканевые экспандеры или технику последовательных иссечений ткани, используют эти динамические свойства кожи в своей практике.
Прикрепления кожи к подкожной ткани критичны с точки зрения ее механических свойств, так как умеренная отсепаровка кожи снижает напряжения при закрытии раны и распределяет кожные деформации. Были изучены результаты измерений механических свойств отсепарованной кожи на животной модели. Создавалась серия дефектов веретенообразной формы размерами 2 x 6 см, и производилась отсепаровка края с отступом 2, 4 и 6 см. Отсепарованный кожный край подтягивался к противоположному, и строился ряд кривых, показывающих усилие, требующееся для смещения края на данное расстояние.
В каждом случае отсепаровка на 2 и 4 см вызывала смещение кривой вправо, таким образом, указывая на снижение напряжения в лоскуте при данном смещении. Более широкая отсепаровка, до 6 см, не приводила к каким-либо существенным изменениям сил и, в некоторых случаях, вызывала повышение напряжения лоскута. В этой модели умеренная отсепаровка не помогала снижать напряжение лоскута, но могла положительно влиять на восстановление непрерывности покрова. Перераспределением ткани до некоторой степени можно управлять путем изменения протяженности отсепаровки. Иногда необходимо отсепаровывать края избирательно, имея в виду ограничение отсепаровки вокруг особых анатомических структур так, чтобы не перекашивать и не деформировать их (например, комиссура рта, веки, брови и кончик носа).
Закрытие веретенообразных дефектов
Большинство небольших патологических образований на лице может быть иссечено с созданием веретенообразного дефекта, который, в свою очередь, может быть закрыт первично с хорошим косметическим результатом. Ключом к оптимизации этой техники является выполнение разрезов, по возможности, параллельно ЛРНК. В результате максимальное натяжение раны оказывается параллельным линиям максимальной растяжимости.
Эти линии обычно перпендикулярны линиям релаксации натяжения и представляют собой направления, в которых ушивание может выполняться с минимальным натяжением. Если хирург хочет сократить общую длину веретенообразного дефекта, можно использовать М-пластику. М-пластика особенно удобна, когда стандартный веретенообразный дефект переходит из одной области лица в другую или пересекает естественную борозду лица (например, щечно-губную складку). Для закрытия угла М-пластики следует использовать угловой шов Жиля. Он смещает концы М-пластики к середине разреза и предотвращает деформацию кожи по концам разреза (то есть деформацию по типу собачьего уха).
Закрытие кожи должно выполняться послойно. Для выворачивания и сближения кожных краев на подкожную ткань накладывается рассасывающийся шов (Vicryl, PDS, Monocryl или Махоп). В одной из работ описывается наложение подкожных швов дальше от кожных краев разреза, чтобы создать значительное выворачивание краев раны и сократить натяжение в заживающем разрезе.
МЕСТНЫЕ КОЖНЫЕ ЛОСКУТЫ
Большинство дефектов на лице, которые не могут быть ушиты первично, обычно поддаются закрытию местными кожными лоскутами. Кровоснабжение таких кожных лоскутов случайной конфигурации основывается на подкожном сосудистом сплетении. Лоскуты обычно имеют соотношение длина/ширина от 1:1 до 2:1. Некоторые лоскуты на лице имеют осевой тип кровоснабжения от прямых кожных сосудов (например, лобные). Эти лоскуты могут выживать при более высоком соотношении длина/ширина из-за прекрасного кровоснабжения.
Все местные лоскуты на лице для перемещения из донорской зоны на дефект имеют поворотный, растягиваемый отдел или их сочетание. В большинство лоскутов, включая перемещаемые, закладывается функция ротации и растяжения, соотношение между которыми задается при выкраивании лоскутов. При планировании местных кожных лоскутов должны определяться и анализироваться многие потребности дефекта. Глубина и конфигурация дефекта должны анализироваться так, чтобы реконструкция восстановила все его слои. При выборе типа лоскута должны приниматься во внимание регионарные различия в толщине подкожного слоя лица. Например, дефект кожи века гораздо тоньше, чем дефект кожи кончика носа.
Растягиваемые лоскуты
Классически спланированный растягиваемый лоскут имеет соотношение длина/ширина от 1:1 до 2:1 и предназначается для растяжения по всей ширине. Эти лоскуты особенно удобны для закрытия дефектов лба. На лбу билатеральные растягиваемые лоскуты создаются с горизонтальными компонентами, идущими параллельно ЛРНК и прилегающими к обычным лобным складкам. Иногда требуется иссечение треугольников Burrow, но только после растяжения лоскута.
Поворотные лоскуты
Все поворотные лоскуты также имеют растягиваемый компонент; поэтому многие хирурги предпочитают называть их поворотно-растягиваемыми лоскутами. Линии
ротации имеют тенденцию следовать естественным контурам лица, что справедливо, например, для лоскута при круговой пластике лица и при нижней блефаропластике. Поворотно-растягиваемый лоскут обычно создается для перемещения по дуге менее 30°. Эти лоскуты легко планируются и обычно дают минимальный излишек ткани и малое натяжение при ушивании.
Хотя закрытие дефекта ткани может улучшаться при повороте лоскута более чем на 30°, его натяжение усилится, причем это произойдет у основания, а не по длине лоскута. Степень растяжения поворотно-растягиваемого лоскута может увеличиваться или уменьшаться путем его видоизменений. Классический поворотный лоскут выкраивается по радиусу, примерно в два или три раза превосходящему диаметр дефекта, и с длиной примерно в четыре-пять раз больше ширины дефекта, что создает приблизительно 90-градусную арку. Лоскут в виде 90-градусной арки поворачивается на 30° для закрытия дефекта. Арка лоскута может увеличиваться максимально до 180°, хотя этого обычно не требуется. Различные варианты классического поворотного лоскута можно создавать, увеличивая радиус поворота.
Это изменяет соотношение при растяжении и увеличивает ширину основания и дистального конца лоскута. Основание лоскута не фиксировано, а растягивается при перемещении лоскута в дефект. Степень растяжения можно увеличить путем разреза назад. Нужно помнить, что это даст возможность продвинуть лоскут дальше и уменьшит натяжение его дистальной части, но сузит основание лоскута и потенциально, при чрезмерном увлечении, может привести к нарушению его питания. Поворотно-растягиваемые лоскуты применяются при больших дефектах щек. Такой лоскут должен выбираться всегда, когда имеется треугольный дефект. Для закрытия больших циркулярных дефектов могут использоваться два или три поворотно-растягиваемых лоскута. Это особенно удобно для закрытия дефектов скальпа.
Перемещаемые лоскуты
Перемещаемые лоскуты могут выкраиваться и перемещаться в дефект с первичным закрытием донорского места. Эти лоскуты могут планироваться с разнообразной формой и размерами, что делает выбор необходимого для данного дефекта лоскута несколько беспорядочным. Существуют три основных перемещаемых лоскута: ромбовидный, билобарный и Z-пластика.
Ромбовидный лоскут
60-градусный ромбовидный лоскут - это описанный Лимбергом (Limberg) классический ромбовидный лоскут, который представляет собой ромб с двумя углами по 60° и с двумя углами по 120. Главным преимуществом ромбовидного лоскута является простота выкраивания, что дает возможность легко располагать его так, чтобы максимальное натяжение шло вдоль линий максимального растяжения кожи, а края лоскута лежали в линиях релаксации натяжения кожи. Применяемой разновидностью ромбовидной конфигурации является 30-градусный лоскут, который перемещается в ромбовидный дефект, сокращенный с помощью М-пластики.
Хотя его несколько сложнее спланировать, 30-градусный перемещаемый лоскут помогает уменьшить угол поворота, тем самым, распределяя натяжение вдоль поверхности более равномерно и минимизируя деформации типа собачьих ушей. Лоскут Дюформенталя является другой модификацией ромбовидного лоскута, которая может применяться при любых ромбовидных дефектах, а не только 60- или 120-градусных. Он пригоден для ромбовидных дефектов с углом 60-90°, когда хирург решает не иссекать дополнительно кожу, чтобы создать более острый угол.
Большая часть натяжения при ромбовидной пластике приходится на закрываемое донорское место. Насколько возможно, эта линия натяжения при закрытии донорского места должна быть параллельна линиям максимального натяжения кожи. Двойные или тройные ромбы очень удобны для закрытия больших прямоугольных и круговых дефектов. Стандартизированный подход к выкраиванию ромбовидных лоскутов позволяет выбрать оптимальный для данного дефекта лоскут. Сначала хирург рисует две линии, параллельные линиям максимального натяжения кожи и создает два ромба. Затем для каждой фигуры рисуются четыре возможных ромбовидных лоскута.
Среди этих четырех лоскутов следует выбрать один из каждой пары, короткая диагональ которого параллельна линия максимального натяжения кожи. Ромбовидный лоскут особенно удобен для дефектов щеки и височной области. Хотя этот лоскут испытан, универсален и прост в планировании, он требует перевода дефекта лица в произвольную форму. Это может приводить к удалению нормальных тканей и делает окончательный рубец более видимым из-за точной геометрии.
Билобарные лоскуты
Билобарный (двудольный) лоскут представляет собой другой часто используемый перемещаемый лоскут, который образуется путем мобилизации для закрытия дефекта двух лоскутов с общим основанием. Первичный лоскут того же размера, или немного меньше, чем дефект, а вторичный лоскут немного меньше первичного лоскута. Ранние описания билобарного лоскута указывают, что каждый лоскут поворачивается под углом 90°, что часто приводит к образованию больших излишков ткани и избыточному натяжению по краям лоскута. Зителли (Zitelli) видоизменил билобарный лоскут так, чтобы каждый лоскут поворачивался примерно на 45°. Такой прием уменьшает количество избыточной ткани и натяжение по краям лоскута.
Иногда углы для этих лоскутов трудно наметить и просчитать, когда лоскуты располагаются поверх такой выпуклой или вогнутой поверхности, как спинка носа. Техника круглого шаблона облегчает создание билобарных лоскутов с первичными и вторичными компонентами соответствующего размера и с соответствующими углами поворота. Билобарный лоскут часто используется для закрытия небольших дефектов (1-2 см) спинки и боковых поверхностей носа или щеки. Недостатками билобарного лоскута являются длина разрезов, упругая фиксация и деформация кожи.
Z-пластика
Z-пластика - это двойное перемещение двух лоскутов одинакового размера. Z-пластики часто используются для исправления рубцов путем удлинения сократившегося рубца или изменения направления рубца, так чтобы он соответствовал линиям релаксации натяжения кожи или основным эстетическим единицам. Техника Z-пластики может использоваться для закрытия дефектов, расположенных на одной из трех ее границ. Обычно в ходе закрытия дефекта перемещаются два лоскута неравного размера и с неравными углами. Концепция, в основном, та же, что при удлинении в одно направлении и сокращении в другом, с изменением ориентации разрезов. Наконец, Z-пластика может помочь при закрытии ран, которые пересекают соединения между основными эстетическими единицами или для снятия ненужного напряжения в важных анатомических структурах, таких как веко, нос и рот.
Подкожные лоскуты на ножке
Подкожные лоскуты на ножке используются для перемещения небольших количеств ткани на короткое расстояние. Треугольный или змеевидный участок кожи вырезается так, чтобы кровоснабжение шло из его подкожной ножки. Затем он мобилизуется и растягивается для закрытия дефекта. Донорское место закрывается по типу V-Y пластики. Такой лоскут может также предназначаться для поворота или перемещения на не прилежащий дефект.
